제  -  회 자격시험응시 및 자격증등록 교부원서

자격증주무부처

보건복지부

자격증등록번호

2024-004119

성    명

자격증번호는 자격증 발급후 발생

종목 및 등급

병원동행매니저 1급 자격증

등 급

1급

주민등록번호

[앞자리만기재]

연 락 처

최종출신학교

및 전공학과

대학교          학과        년 (졸업, 재학, 수료)

고등학교 졸업

교육수료기간

수료기간        년    월    일 ~      년       월     일

본인은 만18세 이상으로 자격기본법 제18조 및 응시제한사항에 결격사유가 없으므로

자격시험에 응시하고자 이 원서를 제출합니다. 단 사후 위규가 발견될 때에는 자격증을

무효 처리하여도 무방함을 서약합니다.

년     월     일

응시자 :                      (서명 또는 날인)

위 사람은 한국직능원인증 민간자격증의 과정을 수료하고 자격기본법 제18조의

결격사항과 자격종목 응시제한 사항이 없음을 본인이 기록 서약하였음을 확인합니다.

자격검정시험 담당자 :   정 연 화          (서명 또는 날인)

한국직업능력개발원인증기관-국가등록민간자격증기관

정연화의료서비스아카데미 자격증검증위원회

-----------------------------<절취선>----------------------------------------

자격검정시험 수험표 및 영수증
수험번호	부산 [ GW- ]	연락처 :
종목	병원동행매니저 1급	금 액	80,000원 (응시료 60,000원 + 발급비 20,000원)
성 명
한국직업능력개발원인증기관-국가등록민간자격증기관-정연화의료서비스아카데미